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（职工姓名）于年月日时分左右，在（地点）发生（受伤害事故），因本人不想申请工伤认定，故本人和其家属承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与公司无关，公司至今未收到本人的就诊医疗证明材料。特此证明。承诺人：承诺人身份证号码：承诺时间：年月日
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