【文/观察者网专栏作者 苗柔柔】

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近日国内医疗医药行业反腐新闻扎堆出现，所揭露的腐败现象令人震惊，也引发了对于此前医疗行业引入市场机制的探讨。在痛陈市场化弊端的同时，很多人也在问：

中国什么时候可以实行全民免费医疗呢？

全民医疗，其实是国家的医疗供给对应国民的医疗需求。供给依赖于生产，而需求是消费；虽然消费可以促进生产，但总体来说，医疗供给的数量决定消费总量，因为产出要受到成本、时间、原料等条件的限制，不可能随着消费需求而同步增长，这是医疗供给与消费的数量矛盾。

免费医疗中患者付出为零，但大家都希望享有尽可能多而好的医疗资源。问题是世上没有免费的馅饼，既然医疗供给不能凭空变出来的，必须通过劳动才能产出，这就意味着每一项医疗资源都有成本，而且许多项目成本昂贵。免费医疗的实质是个人的医疗成本由国家担负，那么国家财富从何而来？它也不是凭空出现的，来自于全体国民的劳动，所以免费医疗的成本最终还是由全体国民的劳动所得支付。

宏观来说，一个国家全民的消费支出来自于全民的生产；微观来看，每个人能享有的利益，衣食住行、教育养老包括医疗都来自于他本身的劳动产出。当一个人一生的劳动所得刨去自身的生活消费，能有多少数额分配给医疗？大多数人能创造的财富其实很有限，但是在免费无限的情况下，消费的医疗资源往往就会很容易超出他的相应份额。这是医疗供给与消费的收支矛盾。

要知道医疗是个下有封底上不封顶的消费，针对重症险症，各种最先进的医疗手段、最顶级的设备、最昂贵的医药，花出几百万绝对没问题。有多少人的消费剩余能够支付这百万级别的医疗？如果他支付不出，那么势必要由别人支付。国家体制的医疗报销，本质上是某种程度的取富济贫，从收益大的领域、职业、群体收取税费转入医疗体系，为不能全额支付医疗费用的人分担经济压力。但是这种支付转移要受到收取税费的数额影响，不可能有超出能力之外的财政扶助。

2022年，全国财政收入20.3万亿元，支出26.1万亿，卫生健康支出22542亿元，占全国财政收入的11.1%，占支出的8.6%。有学者认为，按照2017年数据测算，如果中国人的医疗费用80%由财政保障，个人支付的1.67万亿元，国家财政完全能够承担。

但此类想法忽略了重要一点，就是现在个人支付的数额是在个人承担部分费用，因此相当多数的人有意克制了支出的情况下形成的。一旦放开免费医疗，那病人要求的医疗服务可就远远不止这个数了。

举个例子：如果一场病总费用一万元，国家支付七千元，个人承担三千元，大多数家庭都能承担，愿意支付，这三千元就是实行免费医疗后国家实际增加支付的数额，不会有大幅增长；但如果是癌症之类的重症大症，预计费用三十万，有多少家庭能够支付十万元的自负费用呢？相当数量的病者可能只支付两三万就停止治疗了。所以免费医疗后国家只需要多付两三万吗？错！免费医疗后，病者会要求得到全额医疗服务，甚至还要扩充项目，比如要求更全面多次的检查，更先进的治疗手段，更高级的药物，最后增加的总额可能十万、甚至二十万都不止。

2020年中国新发肿瘤病人457万，《2019年全国癌症报告》报道，上海年均肺癌治疗费24万元，肝癌26万元，结直肠癌28万元。哪怕以人均年均10万元来算，每年就要4570亿元支出，已经占用卫生健康支出的24%，还没算上其它心梗、中风、烧伤、罕见病等重大疾病的费用。如果医保全额承担所有病的费用，每年需要多少钱？

如同当年的神木免费医疗和台湾健保，其实都需要交纳一定费用，但报销比例比较高，免费额度较大，结果都是失去了患者方的消费制约，病人尽量多占用服务，支出越来越多，财政负担不起，不得不增加收费和降低报销比例，还是回到了医保控费的老路。

另外，按上述想法，实行免费医疗后，国家接手个人承担部分，那么卫生支出至少要翻一倍。中国作为发展中国家，本来经济就不富裕，财政向来量入为出，保持着“紧平衡”的状态，这几年都是赤字状态。支出的每一笔都历经多年的实际检验，很难大幅度压缩。一下子多出了8%的开支，收入从哪里来？增加收费同样需要慎重考虑，每一项增费都会影响相关行业和上下游行业的发展，尤其是眼下疫情未完，国际经济看衰的时候。何况按上所述，一旦医疗免费，多出的支付数额可就远远不止8%了，18%都有可能。

医疗资源是有限的，其成本是巨额的，而人对医疗资源的消费欲望却几近于无限。以有限的供应，对应无限的需求，要么就是每人平均占有有限的医疗资源，大病重病患者不能得到更多的治疗；要么就是有能力有手段的上层人利用自己的手段去占有尽多的医疗资源，而没能力没手段的人只能空等，中间还会催发第三方牟利，最后这个成本还是要由全体病人承担。

大家只要想想每年春节前后的火车票就知道了，看起来火车票面向所有人，机会均等，但实际操作中经常需要付出额外的费用才能获取到，以前是黄牛从中牟利，现在是网站兜售抢票软件，消费者都不得不额外增加成本。

全民免费医疗固然不等于全民滥用医疗资源，但是人性本贪，一张厕纸在今天尚不能够做到完全放开自由地拿取，何况远比厕纸价钱高得多的医疗资源。经济学有个“公地悲剧”理论，公有资源没有限制和保护措施，只会引发人们的贪心过度索取，最终造成资源枯竭、人人受损。能占的便宜便不会放手，世界各国均如此。既然没有无限的资源供给，那么在分配上必定存在着某种限制。

现在的世界没有无限制的免费医疗。所谓免费，不过是国民没有直接付款，而是通过各种形式的税收付给国家，国家再转移一定的数额给医疗罢了；而且医疗都有形或无形地界定了范围、时间、数量或质量。

目前实行全民基本免费医疗的国家分为两类：一类采用社会保险或商业保险模式，个人赋税或收费较高，国家和保险机构以及患者按比例分担费用。

另一类是个人花钱少甚至不花钱，但能享受到的医疗服务极为有限，如朝鲜、印度等发展中国家，古巴被认为是完全免费医疗的国家，有公立医院提供免费的基础医疗服务，但水平很低，有时甚至连居民的基本需求都满足不了，导致无钱的患者缺乏治疗，有钱的患者另寻门路掏钱治病。

号称全民免费医疗的印度，据印度媒体报道，2020财年印度的医疗卫生支出为6260亿卢比，人均大约40元人民币。即使按照2021-2022年新预算2.24万亿卢比（约合1947亿元人民币），人均也不过140元左右。世卫组织统计，印度医疗的自费率是60%，同时医疗事故层出不穷，例如医院欠费被氧气商断氧，致使一千多名婴儿死亡等。按照《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》，卫生健康支出19201亿元，人均1367元；医疗卫生支出72306亿元，人均5146元，其中自费率27.7%，即政府和社会承担3721元，个人承担1425元。

而古巴把政府预算的30%左右投入医疗，使得国民能够享受到免费福利，在世界上绝无仅有。因为古巴长期处于极端围困的情况下，必须使用免费医疗来维系全民对这个国家的信心和支持率。它能够提供的免费医疗系统在本身的国情下极其有限，存在着药品严重稀缺、国内医生严重短缺等问题。

而且古巴作为一个小国，受到美国封锁，和世界大部分联系都中断，它不必为航天航空、超级计算机、高铁、互联网等投入研发资金，同时挤占了基建、工业等方面的投入。像中国这样的大国，完全不能采用古巴那样的预算结构。

医疗分配实际还有一个隐形的关键因素：就医机会。得了病什么时候能够看上医生，一天、一周、还是半年甚至更久？就医机会是病人享有免费医疗的先提条件，看不上病一切白搭，再好的免费医疗也用不上，自然就无形地限制了支出。欧美大都实行预约制，而且预约时间都比较长。据最新统计，英国85%的患者等待了18周，442万患者处于候诊状态，基本至少等待一年才能安排手术。

一个著名的例子是新加坡“国父”李光耀的夫人在英国突发脑溢血，救护车45分钟之后才到，到医院之后依然被告知要漫长的等待，李光耀只能立刻安排专机将夫人从英国护送回国治疗，并愤怒指责：英国的医疗服务是全世界最差的。要知道这位是一国“国母”，换个普通人，恐怕除了等待什么也干不了。

加拿大号称全民免费医疗，一名叫罗德翰（Inez Rudderham）的患者，从预约到与医生见面长达两年，等到轮到她检察的时候已经是癌症晚期了。有不少人称赞国外医院人流不多，既安静又舒适，殊不知就是这种人为控制患者就医流量换来的，不知道他们得病后愿不愿意尝试这种制度。

国民能够享受怎样的医疗报销，是根据患者的支付能力实行医保，还是按照治疗要求由国家承担费用，实际上就是一个按劳分配还是按需分配的问题。按需分配的前提是生产力全面发展，能够供给足够多的资源，成本降低到可以免费供应的地步。显而易见，目前中国的医疗供给和财政负担能力远远还做不到完全满足消费的程度，那么只能按照一定的规则不能保证人人足量、但尽可能公平地分配。

我国已经建成了世界上覆盖范围最广的基本医疗保障网，基本医疗保险覆盖超过13.6亿人，参保率稳定超过95%，另外尚有大病保险、医疗救助等帮助分担医疗费用压力。社会上还有人看不起病，国家应该加强救济穷困病患，而不是实行全民免费医疗。就像中国还有贫困群体，政府要精准扶贫，有针对性地重点帮助，而不是因此理由打开国库全民每人分个十万块一样。

以大数量、精准配置压低医疗的成本，但要维持医疗人员的收入；更合理地调配医疗保险比例与支付各方的配额，针对性地加大贫弱、重症等财政扶助，使得尽可能多的国民享受到最公平的医保，才应该是中国目前的发展方向。